Prénom Nom
Adresse personnelle
Service d'affectation
Grade
, le Commune date
À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination
S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires
/ / , Madame Monsieur Qualité
J'ai l'honneur de vous informer que je démissionne de mes fonctions de que j'occupe depuis le au sein de . fonctions date direction / service
Je vous prie de bien vouloir accepter ma démission à compter du et procéder à cette date à ma radiation des cadres de la fonction publique (pour un fonctionnaire) / à ma radiation des effectifs (pour un contractuel). date de démission
Je vous remercie de bien vouloir établir l'état de mes services.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
Signature